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静岡新標準模試の「個人受験（自宅受験）申込み」は下記フォームよりお願いいたします。
（各受験回ごとに入力・送信をお願いいたします）
ご指定日までに問題用紙をお届けいたします。
※個人情報の取扱いにつきましては、個人情報保護法に遵守して適切に取扱ってまいります。

    回数 (必須)

    第１回第２回第３回第４回第５回
    ※受験申込み回をお選びください。（中１・２は第１回と第２回のみ）

    生徒氏名 (必須)

    ※姓と名の間はスペースを入れてください。

    性別 (必須)

    男女

    学年 (必須)

    中３中２中１

    受験番号(5桁)

    ※初回入力不要(2回目以降申込みのみ)

    保護者氏名 (必須)

    お届け先 〒番号 (必須)

    (例:430-0944)

    お届け先 住所 (必須)

    TEL[携帯可] (必須)

    (例:054-000-0000)

    FAX

    (例:054-000-0000)

    メールアドレス (必須)

    模試実施予定日をお知らせ下さい

    (例:2023/01/01)

    問題用紙到着希望日時をお知らせ下さい

    (例:2023/01/01)

    指定日到着までに到着

    10-12時14-16時16-18時18-20時19-21時

    ※問題用紙・成績資料は発送開始日より前にお出しできませんのでご注意ください。

    ★リスニングは必須問題です。CDを1枚同送いたします。CDの再生にはプレーヤーまたはパソコンが必要となります。リスニング音声はホームページより聞くことが可能です（別途パスワードが必要となります）。

    ご要望・質問等

    ★確認メールが届きましたらご入金手続きをお願いいたします。